Het hinderpaalcriterium is een artikel (artikel 13) dat in 2015 aan de Zorgverzekeringswet is toegevoegd. Dit criterium stelt dat de vergoeding die zorgverzekeraars bieden voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat het zorgvragers belemmert om gebruik te maken van deze zorgverleners. Met andere woorden, de vergoeding moet voldoende zijn om de toegang tot zorg te waarborgen.
Hoe is het hinderpaalcriterium ontstaan?
Dit artikel werd toegevoegd naar aanleiding van een proefprocedure in 2014, die werd aangespannen bij de Hoge Raad. In deze zaak weigerde een zorgverzekeraar meer dan 50% van het marktconforme tarief te vergoeden voor niet-gecontracteerde zorgverleners. De Hoge Raad oordeelde dat deze vergoeding zo laag was dat het een belemmering vormde voor zorgvragers om gebruik te maken van deze zorg. Gezien de vrije zorgkeuze die in Nederland geldt, werd uiteindelijk besloten om dit artikel op te nemen in de Zorgverzekeringswet.
Wat zijn dan de minimum vergoedingen van de verzekeraars?
Dat is een lastige vraag, we kennen tenslotte de (budget)polissen die slechts een vergoeding geven tot 65% van het marktconforme tarief. Dit is, indien men gebruik maakt van een niet gecontracteerde zorgverlener. Echter ook juridisch gezien zijn er verschillende uitspraken over wat een daadwerkelijk tarief zou moeten zijn. Ofwel wat een eventuele hinder geeft aan de zorgvrager.
Hoe kun je voorkomen dat je hiermee te maken krijgt?
- Controleer vooraf of jouw zorgverlener is gecontracteerd door je zorgverzekeraar. Als dit het geval is, kun je zonder problemen gebruik maken van deze zorg, en staat dit los van het hinderpaalcriterium. Je kunt dit eenvoudig controleren via onze contracteringtool op de homepagina
- Vraag ook altijd vooraf wat de vergoedingen zijn bij het gebruik van niet-gecontracteerde zorgverleners binnen jouw polis of dekking. Dit voorkomt verrassingen achteraf, waarbij je vaak zelf een aanzienlijk bedrag moet bijbetalen.
- Sluit geen budgetpolis af! Kies voor een naturapolis met minimaal 75% dekking voor niet-gecontracteerde zorgverleners, of kies voor een combinatiepolis, waarbij de zorgverzekeraar 100% van het marktconforme tarief vergoedt (met uitzondering van wijkverpleging en thuiszorg).
Let op! In de zorgvergelijker dient men te kiezen voor gedeeltelijke of volledige keuzevrijheid. Selecteer je deze opties dan krijg je de polissen te zien met een dekking vanaf 75% van het marktconforme tarief bij niet gecontracteerde zorgverleners.
